营医保〔2024〕42号——中国体育彩票APP下载进一步加强异地就医管理工作的通知_中国体育彩票APP下载人民政府

盖州市、大石桥市医疗保障局，各县（市）区卫生健康局、财政局，市医疗保障事务中心，各定点医药机构：

为进一步加强中国体育彩票APP下载异地就医管理工作，提升医保基金使用效率，结合中国体育彩票APP下载实际，现提出以下要求，请认真贯彻执行。

一、完善异地就医报销政策

一是异地居住享受与参保地就医相同的待遇政策，符合居住地异地就医转诊政策的，执行参保地异地转诊待遇政策，回参保地就医的，执行参保地待遇政策；二是异地急诊的起付标准三级医院为1750元，二级1250元，一级（职工）医院为1250元，一级（居民）医院为750元；三是异地转诊住院的，仅限二级及以上医院就诊，起付标准三级为1750元，二级1250元；四是异地临时就医住院的，仅限二级及以上医院就诊，起付标准三级医院为1750元，二级医院1250元。其他异地就医住院类别报销比例和相关政策继续执行《中国体育彩票APP下载贯彻落实辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022版）的通知》（营医保〔2022〕65号，以下简称65号文件）。

二、加强异地就医住院管理

各定点转诊医疗机构要建立由主管院长负总责、医保科长具体负责的管理制度，进一步加强转诊转院管理。一是要严格按照《中国体育彩票APP下载基本医疗保险转外就医病种和诊疗项目》（见附件）的病种转诊，不得以“占位”“肿物”等非标准病种诊断转诊患者；二是对目录中第130-133项需要确认办理的转诊病种，必须由责任医师和科主任签字后提交医院医保科，由医保科提交医院组织专家论证通过后，上传医保系统方可办理转诊；三是凡目录1-129项转诊病种本地医疗机构通过提升能力能够诊治的，纳入DIP特例单议结算，凡是转诊单位不能诊治转往本市有能力医院诊治的，给予转诊单位相关病例增加DIP结算系数；四是异地来中国体育彩票APP下载定点医疗机构就医的，按照中国体育彩票APP下载门诊和住院医保DIP结算方式结算。

三、加强医保经办服务管理

市医疗保障事务中心及各分中心要强化异地就医住院的审核与监控。统一服务流程、优化办理环节、提升工作质效，细化异地居住办理条件。在完善制度、流程、标准和岗位责任基础上，引入OCR技术进行信息化、智能化审核。要按照国家和省相关规定，将异地就医基金纳入预算管理，确保基金收支平衡。要月、季度、半年、全年组织对外出异地就医医保基金使用情况进行分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查。

四、加强医保基金使用管理

医保、财政、卫生健康部门要按照65号文件要求落实职责。医保部门要把异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容，将异地就医人员纳入本地医保监管范围，进一步完善智能审核和智能监控系统，实现费用审核全覆盖，坚决打击异地就医过程中的各类违规使用医保基金行为；财政部门要加强异地就医医保基金的使用管理；卫健部门要在全市建立转诊定点医院间协同管理机制及信息化MDT管理模式，实现中国体育彩票APP下载能够诊治的疾病在统筹区域内医疗机构间得到及时治疗。

五、加强异地就医宣传培训

医保经办机构、各定点医院、医保服务站等窗口要积极主动向群众宣传解读异地就医管理政策，并为异地就医人员做好全方位服务。

本通知自8月1日起执行，原异地就医管理政策与本通知不一致的以本通知为准。

附件：中国体育彩票APP下载基本医疗保险转外就医病种和诊疗项目

中国体育彩票APP下载医疗保障局中国体育彩票APP下载卫生健康委员会中国体育彩票APP下载财政局

2024年7月19日

（主动公开）

附件：

中国体育彩票APP下载基本医疗保险转外就医病种和诊疗项目

序号	科室	疾病名称/治疗方式	提交医疗文件	备注
1	儿科	白血病、再障（诊断及确定治疗方案）	三级医院	直接办理
2	儿科	14岁以下患者脑瘫康复	三级医院	直接办理
3	儿科	各种复杂肾脏疾病需明确诊断或确定治疗方案，或肾活检或透析	三级医院	直接办理
4	儿科	系统性红斑狼疮的确诊及确定治疗方案	三级医院	直接办理
5	儿科	幼年特发性关节炎的确诊及确定治疗方案	三级医院	直接办理
6	儿科	先天性肾上腺皮质增生症的确诊及治疗	三级医院	直接办理
7	儿科	各种遗传代谢性疾病的诊断及治疗	三级医院	直接办理
8	儿科	川崎病（形成冠脉瘤或对丙球不敏感）	三级医院	直接办理
9	儿科	各种严重反复发作心律失常的药物治疗或手术治疗	三级医院	直接办理
10	儿科	低于32周的早产儿	二级医院	直接办理
11	儿科	小儿癫痫的确诊及确定治疗方案	二级医院	直接办理
12	儿科	药物中毒（无特效解毒剂或需要血液透析治疗）	二级医院	直接办理
13	儿科	因多种药物过敏治疗困难	二级医院	直接办理
14	小儿外科	怀疑肠道先天畸形需要确诊的患者	三级医院	直接办理
15	小儿外科	先天性心脏病（需要手术治疗）	三级医院	直接办理
16	小儿外科	疑难复杂的甲状腺及乳腺疾病需明确诊断及手术治疗	三级医院	直接办理
17	小儿外科	新生儿胸腔手术治疗	三级医院	直接办理
18	小儿外科	疑难复杂的小儿肠套叠	三级医院	直接办理
19	小儿外科	疑难复杂的阑尾炎	三级医院	直接办理
20	小儿外科	动静脉血管疾病（如腹主动脉瘤、腹主动脉夹层等）手术	二级医院	直接办理
21	小儿外科	梗阻性黄疸需行（ERCP 或EST 或ENBD）检查及治疗	二级医院	直接办理
22	血管外科、胸外	主动脉夹层手术治疗（仅限StanfordA型）	三级医院	直接办理
23	心血管内科	心肌活检	三级医院	直接办理
24	心血管内科	先天性心脏病手术治疗（卵圆孔未闭和房间隔缺损介入手术治疗除外）	三级医院	直接办理
25	心血管内科	各种瓣膜性心脏病换瓣手术	三级医院	直接办理
26	心血管内科	冠脉搭桥	三级医院	直接办理
27	心血管内科	肥厚型心肌病需化学消融	三级医院	直接办理
28	呼吸内科	原因不明的肺间质病变	三级医院	直接办理
29	呼吸内科	无反应肺炎	三级医院	直接办理
30	消化内科	肝损害人工肝治疗	三级医院	直接办理
31	消化内科	炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病生物制剂治疗）	三级医院	直接办理
32	消化内科	消化道出血需行小肠镜检查	三级医院	直接办理
33	消化内科	肝硬化食管胃底静脉曲张内镜下治疗（特殊病人）	三级医院	直接办理
34	消化内科	超声内镜下穿刺及治疗	三级医院	直接办理
35	介入治疗科	腹主动脉瘤破裂/腔内治疗或开放手术治疗	三级医院	直接办理
36	泌尿外科	肾移植/开放或腔镜手术切除术	三级医院	直接办理
37	泌尿外科	肾移植血液浓度检测	三级医院	直接办理
38	泌尿外科	复杂性别畸形手术	三级医院	直接办理
39	泌尿外科	复杂小儿泌尿系先天畸形/肾盂输尿管交界部狭窄/尿道下裂	三级医院	直接办理
40	泌尿外科	泌尿系遗传疾病，畸形如马蹄肾、膀胱外翻手术	三级医院	直接办理
41	泌尿外科	复杂泌尿系肿瘤射频消融	三级医院	直接办理
42	泌尿外科	肾血管重建手术治疗/开放或腔镜手术切除术	三级医院	直接办理
43	泌尿外科	复杂神经源性膀胱/开放或腔镜手术起搏器置入等	三级医院	直接办理
44	泌尿外科	复杂尿道下裂/开放手术	三级医院	直接办理
45	泌尿外科	复杂男性尿失禁/尿道球部阴茎海绵体间置术	三级医院	直接办理
46	泌尿外科	复杂泌尿系尿瘘	三级医院	直接办理
47	泌尿外科	复杂阴茎假体手术	三级医院	直接办理
48	泌尿外科	复杂勃起功能障碍血管转流术	三级医院	直接办理
49	泌尿外科	下腔静脉二级以上瘤栓	三级医院	直接办理
50	泌尿外科	复杂生育、勃起功能障碍	三级医院	直接办理
51	普通外科	肝移植/复杂手术及术后治疗	三级医院	直接办理
52	普通外科	直肠前突	三级医院	直接办理
53	普通外科	肛门直肠狭窄	三级医院	直接办理
54	普通外科	复杂疑难胆胰肝疾病需 EST 或ERCP 治疗	三级医院	直接办理
55	普通外科	复杂疑难的肝胆恶性肿瘤	三级医院	直接办理
56	皮肤科	复杂疑难皮肤病需要住院治疗	三级医院	直接办理
57	神经内科	遗传病	三级医院	直接办理
58	神经内科	变性病	三级医院	直接办理
59	神经内科	脱髓鞘病	三级医院	直接办理
60	神经内科	神经肌肉接头病（帕金森、阿尔兹海默症除外）	三级医院	直接办理
61	神经内科	重症颅内感染	三级医院	直接办理
62	耳鼻喉科	听神经瘤、面神经瘤切除术	三级医院	直接办理
63	耳鼻喉科	脑脊液鼻漏修补	三级医院	直接办理
64	耳鼻喉科	内耳手术、中耳/颞骨部分切除术	三级医院	直接办理
65	耳鼻喉科	鼻腔、鼻窦恶性肿瘤，上颌骨部分切除术	三级医院	直接办理
66	耳鼻喉科	侧颅底肿瘤手术	三级医院	直接办理
67	耳鼻喉科	气管异物	二级医院	直接办理
68	烧伤整形科	大面积重度、特重度烧伤伴多种并发症需综合及手术治疗	三级医院	直接办理
69	烧伤整形科	各种中、重度烧伤、爆炸伤需综合及手术治疗	三级医院	直接办理
70	烧伤整形科	各种特殊烧伤（放射性烧伤、化学性烧伤、呼吸道烧伤、消化道烧伤、冻伤、电烧伤等）综合治疗	三级医院	直接办理
71	烧伤整形科	婴幼儿烧伤、老年烧伤合并基础性疾病需综合治疗	三级医院	直接办理
72	烧伤整形科	合并其他多种疾病及精神疾病的烧伤患者需综合治疗	三级医院	直接办理
73	烧伤整形科	烧伤后瘢痕伴功能障碍及重要部位的 III°以上烧伤需综合治疗	三级医院	直接办理
74	烧伤整形科	先天性畸形及需要器官再造需手术治疗	三级医院	直接办理
75	烧伤整形科	功能部位烧伤后及外伤后瘢痕需手术治疗	三级医院	直接办理
76	烧伤整形科	其他合并并发症、多种疾病及精神疾病需要整形相关疾病手术治疗患者	三级医院	直接办理
77	烧伤整形科	慢性迁延性溃疡（窦道、肌肉、骨外露）及III°—IV°褥疮合并全身性疾病需综合治疗	三级医院	直接办理
78	烧伤整形科	梭形细胞肿瘤（间叶源性相关多种良恶性肿瘤）需手术治疗	三级医院	直接办理
79	烧伤整形科	各种面部、会阴部皮肤良恶性肿瘤需手术治疗	三级医院	直接办理
80	烧伤整形科	特殊免疫、皮肤相关疾病，需要取病理明确诊断的（包括特殊部位淋巴结活检等）手术治疗	三级医院	直接办理
81	神经外科	功能神经外科疾病需手术治疗	三级医院	直接办理
82	神经外科	颅内动脉瘤外科治疗	三级医院	直接办理
83	神经外科	颈动脉海绵窦瘘需介入治疗	三级医院	直接办理
84	神经外科	缺血性脑血管病需血管搭桥术	三级医院	直接办理
85	神经外科	脑脊液鼻瘘需脑脊液瘘修补术	三级医院	直接办理
86	神经外科	颅内占位病变需立体定向手术	三级医院	直接办理
87	肾内科	急进性肾损害	三级医院	直接办理
88	肾内科	特殊类型的肾小管间质性疾病	三级医院	直接办理
89	肾内科	先天性、遗传性肾脏病需基因检测	三级医院	直接办理
90	肾内科	需血浆置换的肾脏病（如 GBM、TMA、自身免疫性肾病、冷球蛋白血症肾损害等）	三级医院	直接办理
91	肿瘤内科	碘 131 治疗	三级医院	直接办理
92	肿瘤内科	粒子植入治疗	三级医院	直接办理
93	肿瘤内科	妇科近距离放疗治疗	三级医院	直接办理
94	肿瘤内科	伽马刀、射波刀、TOMO刀治疗	三级医院	直接办理
95	眼科	甲状腺相关性眼病眼眶减压术	三级医院	直接办理
96	眼科	框内肿瘤	三级医院	直接办理
97	眼科	上睑下垂矫正术	三级医院	直接办理
98	骨外科	骨盆恶性肿瘤切除、骨盆重建手术治疗	三级医院	直接办理
99	骨外科	脊柱恶性肿瘤切除、重建手术治疗	三级医院	直接办理
100	骨外科	臂丛神经损伤需急诊探查及二期功能重建	三级医院	直接办理
101	骨外科	肢体严重毁损伤，患者要求保肢治疗	三级医院	直接办理
102	骨外科	复杂先天性手部畸形需要矫形手术治疗	三级医院	直接办理
103	胸外科	病变侵及心脏、大血管等重要器官导致手术风险大	三级医院	直接办理
104	胸外科	超声支气管镜检查	三级医院	直接办理
105	内分泌科	甲状旁腺疾病	三级医院	直接办理
106	内分泌科	特殊类型糖代谢紊乱及糖尿病分型诊断	三级医院	直接办理
107	内分泌科	核医学方面的诊断及治疗	三级医院	直接办理
108	风湿免疫科	脑活检	三级医院	直接办理
109	风湿免疫科	严重自身免疫病需要血浆置换、免疫吸附治疗	三级医院	直接办理
110	风湿免疫科	严重自身免疫病需要大剂量免疫球蛋白冲击治疗	三级医院	直接办理
111	妇科	子宫畸型手术	三级医院	直接办理
112	妇科	妇科恶性肿瘤中、晚期手术及放化疗治疗	三级医院	直接办理
113	妇科	滋养细胞疾病	三级医院	直接办理
114	产科	凶险型前置胎盘，前置胎盘伴植入（未临产、无流血）	二级医院	直接办理
115	产科	早期流产、晚期流产（仅限珍贵儿，35岁以上）	二级医院	直接办理
116	产科	妊娠期高血压（子痫前期、孕期小于32周）	二级医院	直接办理
117	产科	多胎妊娠（孕周小于32周、单绒单羊）	二级医院	直接办理
118	血液科	重型再生障碍性贫血需要ATG/ALG治疗	三级医院	直接办理
119	血液科	需要进行造血干细胞移植	三级医院	直接办理
120	血液科	需要进行特殊生物治疗	三级医院	直接办理
121	血液科	血栓性血小板减少性紫癜	三级医院	直接办理
122	血液科	血友病患者需手术治疗	三级医院	直接办理
123	血液科	特殊血型（抗体）的输血治疗	三级医院	直接办理
124	口腔科	涎腺疾病需涎腺镜或特殊设备治疗	二级医院	直接办理
125	口腔科	颞颌关节疾病需关节镜手术治疗	二级医院	直接办理
126	口腔科	头颈部恶性肿瘤需粒子植入治疗	二级医院	直接办理
127	口腔科	婴幼儿需全麻行牙体牙髓治疗	二级医院	直接办理
128	口腔科	颌面部良性肿瘤伴有严重软组织缺损，需颜面部修复重建。	二级医院	直接办理
129	口腔科	口腔颌面部恶性肿瘤需行扩大切除，颈淋巴清扫术，软组织修复重建。	二级医院	直接办理
130	综合	各种脏器移植、异体组织移植	三级医院	确认办理
131	综合	各种复杂恶性肿瘤手术、放化疗治疗	三级医院	确认办理
132	综合	各种疾病并发严重危及生命的合并症	三级医院	确认办理
133	综合	随着医学发展，疾病谱的变化，临床需要且营口地区不能诊治的特殊病种和特殊治疗。	三级医院	确认办理